2.4万糖尿病患者，可能最先感受到变化——娄星区人民医院加入省级“糖胖”全病程管理试点

　　长沙晚报掌上长沙9月17日讯（通讯员 邓湘君）8月31日，湖南娄底市娄星区人民医院（娄星区妇幼保健院）老年病内分泌科召开“2型糖尿病及肥胖全病程管理新模式试点项目介绍会”，科室主任及科室医护人员参加。这距离8月15日该试点项目在长沙正式启动，只隔了16天。

　　对行业来说，这是一次模式下沉；对娄星区的居民来说，它指向一件更具体的事——以后在这家医院看糖尿病，可能不再只是“开一张处方、约好下次复查”。

　　患者缺的从来不是一次诊断

　　中国疾控中心2023年公布的数据显示，我国糖尿病患者已达2.33亿人，成人超重与肥胖率合计超过51.5%，而糖尿病的知晓率、规范治疗率与血糖控制达标率三项指标均未过半。

　　三个“不足一半”指向的不是诊疗水平不够，而是管理链条断得太早：患者拿着处方走出诊室，饮食怎么配、运动怎么做、体重降不下来会不会影响血糖波动——这些问题门诊的几分钟里问不完，回到家里也没处问。而2型糖尿病与超重肥胖共享同一个病理基础（胰岛素抵抗），把两件事拆开管，等于一边拖地一边开水龙头。

　　湖南娄底市娄星区公开数据显示，“十四五”期间，全区已规范管理糖尿病患者2.4万余人。对这些居民来说，缺的从来不是一次诊断，而是诊断之后那段漫长时间里的支撑。

　　“351”模式落到患者身上是什么

　　一套被称为“351”的模式，包含3类干预手段：药物干预、适宜技术干预（中医药/中医适宜技术、代谢减重手术转诊评估，必要时可开展循证支持且合规备案的肠道菌群相关研究或辅助干预），生活方式干预（营养、运动、心理）；5项配套服务：数据序贯监测服务、膳食营养指导服务、运动康复指导服务、健康宣教服务、心理支持服务，最终落到1个目标上：让患者掌握主动健康技能。

　　落实到患者的日常生活中，就是三件事。

　　一是有人跟。从院前教育到院后随访，由医生、营养师、运动康复师、健康管理师共同承接，管理不再是患者一个人的事。

　　二是有据可依。血糖、体重、腰围、饮食与运动被连续记录，复诊时医生面对的是一段时间的真实曲线，而不是一句“最近感觉还行”。

　　三是学会自己管。自己配餐、读得懂血糖数据、知道异常时怎么处置——随访再密集，也替代不了一日三餐里患者自己的判断。

　　对医院而言，这是一次服务边界的外移

　　湖南省娄底市娄星区人民医院是全区唯一政府隶属的非营利性二级甲等综合医院，承担全区75.25万人的基本医疗与妇幼保健任务。区一级医院的学科优势很难建立在疑难重症上，但它离居民最近、接触频次最高，这恰恰是慢病管理最需要的条件。

　　而全病程管理最难的一段在院外，“主战场”在乡镇卫生院和社区卫生服务中心。娄星区已建成以区人民医院为牵头单位、联动13家基层医疗机构的紧密型区域医共体——患者回到乡镇、社区之后，管理不会自动断线：谁来延续方案、数据怎么回流、异常了谁先发现，都有了承载体。

　　所以对医院而言，这场试点是把服务能力从“诊室里的十几分钟”延伸到“患者回家后的几百天”；对患者而言，则是在离家最近的地方获得连续性管理，不必为一次复诊往市区跑。

　　从方案到日常还有几道关口要过

　　从方案到日常还有几道关口要过：门诊流程要重新安放筛查、建档、随访这些新动作；营养师、个案管理师等专职岗位需要到位并全程跟进；院外随访类服务在现有收费体系里尚缺少对应的支付入口，纳入管理的患者规模、阶段性评估节点也还要一步步敲定。而最难的一道，是患者在三个月、六个月之后，仍然觉得这套管理值得坚持。

　　答案可能很朴素：一年之后，第一批被纳入管理的患者，体重、腰围、血糖这三条曲线是不是朝着同一个方向走；下一次需要看医生的时候，他们会不会想起离家最近的医院。